[اختلال در ديكته]

دقت، توجه و حساسيت شنيداري

 

تعريف اختلال در توجه (ADD)

كودكي مبتلا به ADD تلقي مي گردد كه داراي علائمي از بي توجهي مانند: ناتواني در به انجام رسانيدن كارهايي كه شروع كرده، ناكامي در گوش كردن (عدم درك صحيح از مطالب به صورت شنيداري)، حواسپرتي، مشكل در تمركز و بازماندن از فعاليت هاي مربوط به يك بازي، و رفتار تكانه اي نظير: (عمل بدون تفكر، مرتباً از كاري به كار ديگر پرداختن، مشكل در سازماندهي، نياز به مراقب، مرتباً از كلاس خارج شدن و ناتواني در يك جا ماندن) باشد.

اختلال نقص در (ADD)

اختلال نقص در توجه يكي از مواردي است كه در اغلب ناتواني هاي يادگيري همراه و يا بدون پرفعاليتي ديده مي شود. در سومين راهنماي تشخيص و آماري بيماري رواني (DSMIII) (انجمن روان پزشكي آمريكا 1980) از اختلال نقص در توجه (ADD) اصطلاحاً به عنوان كمبود نامناسب توجه مربوط به رشد (بي توجهي) همراه با ضعف در كنترل كتانه ها ياد شده است. كودكي كه مبتلا به اين اختلال مي باشد اصولاً علائمي از بي ثباتي در توانايي هاي شناختي مربوط به تكاليف تحصيلي و عملكرد متغير را از خود نشان مي دهد كه اغلب موجب پريشاني معلم، والدين و حتي خود كودك مي شود.

مطالب (DSMIII) به منظور تشخيص اختلال نقص در توجه مي بايستي كودك ملاكهاي بي توجهي (نظير شكست در به انجام رسانيدن كارهايي كه شروع كرده، شكست در گوش كردن، حواسپرتي، مشكل در تمركز يا دقت در انجام يك بازي) و تكانش (از قبيل انجام اعمال قبل از تفكر، از كاري به كار ديگر پرداختن، مشكل در سازماندهي، نياز به كنترل كننده، فريادهاي ناگهاني در كلاس، مشكل در منتظر ماندن) را داشته باشد.

براي تشخيص ADD همراه با پرفعاليتي، مي بايستي كودك علاوه بر حواسپرتي و علائم كنترل ضعف تكانه ها، فعاليت حركتي زياد را نيز داشته باشد. فعاليت حركتي زياد ممكن است به صورت مشكل در يك جا نشستن يا مشكل در يك جا ماندن، راه رفتن و دويدن زياد و راه رفتن در خواب مشاهده شود.

در بررسي روانشناختي هنگامي مي توان الگويي از حواسپرتي مفرط را مطرح كرد كه كودك در خرده آزمون هاي محاسبه عددي، فراخناي اعداد و رمزنويسي در آزمون Wisc-R و نيز در خرده آزمون هاي پنجره جادويي، شناخت صورت ها، حركات دست، يادآوري اعداد، ترتيب كلمات و حافظه فضايي مربوط به آزمون K-ABC، نمرات پاييني به دست آورد.

معيار واحدي كه بتوان با آن وجود يا عدم وجود ADD را ثابت كرد وجود ندارد. بلكه فقط بوسيله گردآوري اطلاعات از منابع مختلف است كه مي توان به تشخيص دست يافت و البته به اين تشخيص هم نمي توان صددرصد اطمينان داشت. با توجه به اينكه موضوع موردنظر تكانه اي و فراخناي توجه كودك در منزل و مدرسه مي باشد متخصصين گروه ميان رشته اي مي بايستي ارزش بيشتري براي گزارش هاي معلمين و والدين نسبت به مشاهدات خود در حين آزمون قائل شوند.

بسياري از كودكاني كه در زمينه هاي اصلي تحصيلي (خواندن، رياضيات، زبان نوشتاري) داراي مهارت هاي برتر هستند ممكن است در مدرسه عملكرد ضعيف داشته باشند. علت آن را مي توان ناشي از ناتواني كودك در نشستن پشت ميز، كامل كردن تكاليف و سازماندهي شخصي دانست.

برخي از ويژگي هاي كودكان مبتلا به (ADD)

مشكل در مهارتهاي مطالعه يا مهارتهاي سازماندهي

كودكان مبتلا به  ADD اغلب علائمي از مشكل در مهارت هاي مطالعه يا مهارتهاي سازماندهي از خود نشان مي دهند. تشخيص ADD منابع اصلي و اوليه براي جمع آوري اطلاعات جهت شناسايي مشكلات مطالعه و مهارت هاي سازماندهي، شامل معلمين، والدين و گاهي خود دانش آموز مي باشد. پاسخ والدين، معلمين و خود كودك به سئوالاتي در مورد چگونگي انجام تكاليف (شامل ميزان تكليف، زماني كه براي كامل كردن تكاليف صرف مي شود، نياز كودك به وجود يك كنترل كننده)، دلايل كمي نمرات (ناشي از پايين بودن ميزان آمادگي در امتحانها، شكست در تكميل يا انجام تكاليف در منزل يا تكاليف كلاسي و غيبت از كلاس) و نياز كودك به نظارت در مدرسه و منزل به منظور اثبات وجود مشكل در مهارتهاي مطالعه و مهارتهاي سازماندهي داراي اهميت بسزايي مي باشد. لازم به ذكر است كه با بزرگتر شدن كودك و انتظار مسئوليت پذيري بيشتر از وي، مشكلات مربوط به مطالعه و سازماندهي شديدتر مي گردد.

كند نويسي و عدم كفايت در نوشتن

با آنكه مشكلات زبان نوشتاري معمولاً در تشخيص ناتواني يادگيري مورد توجه قرار مي گيرد، ولي بسياري از آزمون هايي كه توانايي هاي مربوط به اين زمينه را ارزيابي مي كنند، صرفاً به هجي كردن و مكانيسمهاي نوشتن (از قبيل: نقطه گذاري، دستور زبان، نوشتن با حروف بزرگ و استفاده از كلمات) توجه دارند. اصولاً كفايت و سرعت در دست نويسي به ميزان قابل توجهي به مهارتهاي حركتي ظريف يا يكپارچگي ديداري، حركتي بستگي دارد. در صورت امكان مي بايستي از معلم راجع به علل كندنويسي يا عدم تكميل تكاليف (مواردي نظير روياهاي روزانه، توجه بيش از اندازه به مراحل و جزئيات تكليف، ناتواني در پيگيري دستورات و مشكل در رونويسي از روي تخته) سئوالاتي پرسيده مي شود.

اين كودكان در بعضي آزمون هاي خاص (مانند آزمون يكپارچگي ديداري- حركتي و خرده آزمون رمزنويسي در Wisc-R) نمرات پاييني كسب مي كنند. مشاهده حين انجام آزمون نيز ممكن است شواهدي از كندي در انجام تكاليف (از قبيل گم كردن مكرر محل نوشتن، رفتارهاي زايد، بدگرفتن مداد در دست) را ارائه دهد.

بي قاعدگي در حركات درشت

برخي از كودكان داراي ناتواني يادگيري علائمي از ضعف در مهارتهاي حركتي درشت دارند. اصولاً مهارتهاي حركتي درشت (بازي كردن) يكي از 2 روش عمده ارتباط بين كودكان مي باشد. (روش ديگر مربوط به مهارتهاي زبان مي شود.)

مشكلات موجود در مهارتهاي حركتي درشت معمولاً از طريق ارزيابي فيزيوتراپي و نيز ارزيابي رشدي- عصبي مورد سئوال قرار مي گيرد. معلمين و والدين اغلب گزارشاتي در مورد بي قاعدگي حركتي كودك ارائه مي دهند. به همين دليل پاسخ به سئوالات مربوط به فعاليت هاي فوق برنامه كودك (خصوصاً فعاليت هاي ورزشي) مي تواند راجع به ميزان مشكلات حركتي درشت و اثرات آن بر تفريحات كودك اطلاعاتي را در اختيار ما بگذارد.

مشكلات زبان و گفتار

كودكان داراي ناتواني يادگيري اغلب سابقه اي از رشد كند زباني داشته كه حتي ممكن است تا دوران تحصيل نيز ادامه پيدا كرده باشد. معمولاً وجود مشكل در زبان ابتدا از طرف والدين و معلمين مورد شناسايي قرار مي گيرد. مشكلات زبان در آزمون Wisc-R هنگامي مشخص مي شود كه نمره هوش بهره علمي (P/Q) به ميزان زيادي بالاتر از هوش بهر كلامي (V/Q) قرار داشته باشد. علاوه بر گروه ميان رشته اي، گفتار درماني مي تواند از طريق ارزيابي خود اطلاعات مهمي راجع به تعيين لزوم استفاده از برنامه گفتار درماني را ارائه دهد.

مشكلات عاطفي

اگر ناتواني يادگيري به عنوان يك وضعيت معلوليت ساز در نظر گرفته شود يا ارائه خدمات آموزشي و ارتقاء سطح موفقيت تحصيلي را مي توان مشكلات عاطفي را نيز مرتفع ساخت. ولي چنانچه اختلال عاطفي به عنوان يك وضعيت معلوليت ساز ثانويه در نظر گرفته شود، ارائه خدمات روان درماني موجب خواهد شد كه وضعيت تحصيلي بهبود يافته و مشكلات يادگيري از بين برود.

اطلاعات لازم جهت اثبات وجود مشكلات عاطفي را مي توان ابتدا از طريق مصاحبه با والدين، معلمين و خود كسب كرد.

مشاهدات حين انجام آزمون نيز از مواردي است كه در شناسايي اختلالات خلقي نقش اساسي دارد. به طور كلي، اصولاً كودكي كه علائم شديد اضطراب، خشم، حواسپرتي، عدم اطمينان نسبت به پاسخ، عدم وجود ارتباط چشمي، رفتارهاي اجتنابي، تحمل كم نسبت به ناكامي و عواطف نامناسب دارد مي بايستي تحت ارزيابي هاي دقيق تر و بيشتري قرار بگيرد. نتايج آزمون هاي فرافكن در تعيين وجود اختلالات عاطفي نيز نقش بسزايي دارند.

مشكلات خانوادگي

وجود كودك ناتوان در يادگيري، خصوصاً كودكي كه علائم ADD (همراه يا بدون پرفعاليتي نيز دارد، مي توان اثرات نامطلوبي بر زندگي خانوادگي داشته باشد و والدين و معلمين ممكن است كه احساس كنند كودك تنبل بوده و به اندازه استعدادهايش كار نمي كند. معمولاً در انجام دستورات سهل انگاري نموده و خودرأي و لجوج است.

همانطور كه كودك بزرگتر مي شود والدين نيز از وي انتظار دارند كه مسئوليت پذيري بيشتري در رابطه با انجام تكاليفش نياز به كمك دارند، ولي از دخالت والدين رنجيده خاطر مي گردند. شناسايي مشكلات خانوادگي اصولاً بر اساس اطلاعات جمع آوري شده از مصاحبه با والدين و كودك صورت مي پذيرد. آزمونهاي فرافكن اطلاعات ارزشمندي در مورد دنياي مبهم خانوادگي در اختيار گروه تشخيص مي گذارند.

مشكلات رفتاري ويژه

بسياري از مشكلات رفتاري كه توسط والدين و مربيان مطرح مي شوند در واقع تجليات واكنش كودك نسبت به ناتواني يادگيري، ADD و اختلالات عاطفي مي باشند. راهبردهايي كه به منظور مقابله با ناتواني ها و اختلالات مورد انتقاد قرار مي گيرند. (نظير خدمات آموزشي ويژه، درمان دارويي، روان درماني) عموماً موجب بهبود رفتار كلي كودك و كاهش ميزان مشكلات رفتاري ويژه مي گردد. بسياري از مشكلات رفتاري ويژه به تكنيكهاي تعديل رفتار به خوبي پاسخ مي دهند. از اين رو مقتضي است كه مشكلات بسيار بارز كودك در منزل (نظير: ناتواني در اجراي دستورات، مشكل در حاضر شدن براي مدرسه، كج خلقي، پرخاشگري زياد نسبت به همسالان) و مدرسه (نظير مشكلات در انجام تكاليف، حرف زدن، بي اجازه، سرگرداني در كلاس و ديرحاضر شدن در مدرسه) شناسايي شود. مصاحبه هاي انجام شده با والدين و معلمين عموماً بهترين منابع جهت شناسايي چنين مشكلاتي هستند. در صورتي كه اطلاعات ياد شده به خوبي جمع آوري شده و به روشني ارائه گردند، گروه ميان رشته اي مي تواند راهبردهاي تعديل رفتارهاي ويژه را ارائه نمايد.

درمان اختلال نقص در توجه

به طور كلي كودكان داراي ناتواني يادگيري در رابطه با واژه توجه، داراي دو گونه مشكل هستند. ممكن است ميزان توجه در آنها بسيار كم( كاهش فراخناي توجه) يا بسيار زيادي (به صورت توجه طلبي) باشد. عدم وجود رشد مناسب در فراخناي (ADD) حاكي از شرايط معلوليت ساز اوليه با اساس عصب شناختي بوده (مشابه ناتواني يادگيري) و به اين معني است كه بسياري از قسمت هاي آن خارج از محدودة كنترل كودك قرار دارد. اين نقائص عصب شناختي در فرآيند يادگيري مداخله كرده و با هم تصوير پيچيدة ناتواني هاي يادگيري را بوجود مي آورند. از طرف ديگر توجه طلبي، يك وضعيت معلوليت ساز ثانويه بوده كه به جاي زمينه هاي عصب شناختي، داراي اساس رفتاري مي باشد.

كودك ناتوان در يادگيري ممكن است، تركيبي از مشكلات مربوط به توجه را داشته باشد به اين معني كه علائم توجه طلبي و كمي فراخناي توجه، با هم در وي مشاهده شود. وجود چنين مسأله اي موجب سردرگمي در انتخاب انطباقهاي محيطي مناسب (در منزل و مدرسه)، استفاده از داروهاي محرك (نظير متيل فنيدات، رتيالين) و تكنيك هاي اصلاح رفتار مي شود.

ساماندهي انطباق هاي محيطي براي اختلال نقص در توجه

به دليل زيادي مواجه شدن با كودكان داراي ADD مشكل است. گاهي اين كودكان نشان مي دهند كه كاملاً قادر هستند عملكرد مطابق سن خود داشته باشند و همين امر موجب مي شود كه والدين و معلمين رفتار نامطلوب كودك را كاملاً عمدي تلقي كنند و گاه همين كودكان (خصوصياً در هنگام بلوغ) از اين كه والدين يا معلمين در كارشان دخالت مي كنند، ناراحت شده و مايل هستند كه كارها بر عهده خودشان گذاشته شود. ولي به دليل نداشتن توانايي ساماندهي، اغلب عملكرد آنها با موفقيت همراه نيست. واكنش هاي تكانشي اين كودكان موجب مي شود اعمالي از ايشان سر بزند كه خود كودك از نامناسب بودن آن آگاهي داشته و باعث ناكامي خود وي و بزرگسالان مي گردد. همانگونه كه والدين كودكان داراي معلوليت جسماني با رسيدن كودك به سن خاصي وي را از استفاده از بريس يا صندلي چرخدار محروم نمي كنند، والدين و معلمين كودك قبلاً به اختلال نقص در توجه نيز نبايد وي را از حمايت، نظارت و ثباتي كه مورد نيازش مي باشد، محروم كنند.

استفاده از داروهاي محرك (متيل فنيدات، ريتالين)

اصولاً داروهاي محرك هنگامي تجويز مي شوند كه كودك علائم ADD را به طور كامل داشته و ارزيابي هايي هم در زمينه توانايي هاي بالقوه شناختي، سطح موفقيت تحصيلي و مطلوبيت محيط آموزشي صورت گرفته باشد.

عمده ترين داروي محرك براي كودكان مبتلا به ADD متيل فنيدات (ريتالين) مي باشد. فوايد كوتاه مدت مصرف داروهاي محرك به راحتي قابل مشاهده هستند كه مي تواند شامل بهبود فراخناي توجه و ارتباط با همسالان، بهبود مهارتهاي ديداري- حركتي (مثل دست نويسي) و كاهش واكنش هاي تكانشي مي باشد. در اين فرآيند بازخوردها، والدين و معلمين مي بايستي بيان دارند كه مصرف داروهاي محرك داراي چه اثراتي بوده و بر چه مواردي اثر نگذاشته است.

برخي از راهكارهايي كه مي تونا براي دانش آموزان مبتلا به ADD انجام داد، به شرح ذيل است:

1.   به دليل اينكه كودكان به سختي مي توانند از كاري به كار ديگر بپردازند بنابراين بايد برنامه روزانه آنها تا حد امكان يكنواخت باشد و حتي الامكان از تغيير كلاس و معلم كودك خودداري شود.

2.     ايستادن پهلوي كودك، گذاشتن يك دست روي شانه كودك، برقراري ارتباط چشمي

3.     وظايف و تكاليف مي بايستي دقيق و ساده باشد. مثلاً معلم نبايد بگويد: «وسايلت را جمع كن و به منزل برو» بلكه بايد بگويد: «بررسي كن كه آيا دفتر رياضي، دفتر مشق و دفتر يادداشت در كيف هست يا نه»

4.     استفاده از زمان تعيين شده براي انجام تكاليف مثلاً ظرف ده دقيقه، ده تمرين را بايد حل كني.

5.   به حداقل رساندن عوامل محيطي كه باعث حواسپرتي مي شود. در صورت لزوم بايد از اطاقك هاي مطالعه انفرادي استفاده شود.

6.   در هنگام پيشرفت توانايي كودك در انجام تكاليف، كاركردن بطور مستقل و توجه كردن، مي توان از پاداش هاي كلامي استفاده كرد.

بعد از انجام مراحل بالا چون دانش آموز در زمينه حساسيت شنوايي در (املاء) بيشترين مشكل را دارد بنابراين برنامه ي درمان را اختصاصي تر كرده و به موارد ذيل اشاره مي كنيم:

1.     استفاده از چند وسيله ي صداساز مانند: سوت، شيپور، زنگ و...

2.     استفاده از ضبط صوت كه بتواند صداي حيوانات مختلف، كارهاي روزانه و... را تشخيص دهد.

3.   استفاده از قوطي هاي پلاستيكي هم شكل كه داخل هر كدام از آنها چيزهايي مثل برنج، نخود، سنگ و امثال آن مي ريزيم كه كودك بايد صداي ماده ي داخل هر قوطي را تشخيص دهد.

4.     تشخيص صداهاي مشابه، مثلاً چند نمونه از قوطي هاي بالا را تهيه كرده تا قوطي هاي مثل هم را پيدا كند.

5.   تشخيص صدا با تصوير بعد از اينكه صداهاي مختلف در نوار كاست ضبط شد بايد صداي مورد نظر را با تصوير مناسب پيدا كند.

6.     استفاده از تلفن و تشخيص صداي دوستان.

7.     چشم كودك را ببنديم تا صداي دوستان همكلاسي خود را تشخيص دهد.

8.     هميشه در منزل از صداهاي آهسته استفاده شود هنگام سخن گفتن، تلويزيون تماشا كردن گوش دادن به راديو و...

9.     در مدرسه معلم بايد ديكته را با صورت معمول بگويد و هر واژه يا جمله فقط يكبار بگويد.

10.            انتخاب واژه هايي كه حرف اول آنها يكي از حروفي باشد كه كودك در شنيدن آن كاملاً حساس نيست. بعد از بيان آن كلمات از كودك مي خواهيم كه صداي اول آنها را تشخيص دهد. همچنين در مورد صداي آخر و وسط هم مي توان انجام داد.

11.                       داستاني را با صداي آهسته بگوئيم و دانش آموز آن را بيان كند.

12.            واژه هايي را در سه گروه انتخاب مي كنيم. گروهي كه صدا در اول كلمه، گروهي صدا در وسط كلمه و گروهي صدا در آخر كلمه و بعد از تكرار درمانگر از دانش آموز مي خواهيم آنها را تكرار كند.

13.            صداهايي كه بيشترين مشكل را دارد انتخاب كرده و از دانش آموز مي خواهيم هر موقع بعد از تلفظ كلمات به صداي موردنظر رسيد دستش را بعنوان علامت بالا ببرد.

14.            كلمات بي معني را تلفظ مي كنيم، هرگاه صداي موردنظر را شنيد علامت بدهد. مثلاً براي حرف «د» كلمات دد- مر- در- سر

15.            كلماتي را كه مي توان تمايز شنيداري بيشتري دارند و با كلمات مشابه اشتباه مي شوند انتخاب كرده، ابتدا تلفظ صحيح را مي آموزيم سپس طي يك بازي از او مي خواهيم به كلماتي كه تلفظ مي كنيم گوش دهد و هرگاه اشتباه تلفظ كرديم شناسايي و اصلاح كند. مثلاً: كربيت- كبريت. ابو- ابرو. ديفار- ديوار.

16.            صداهاي يك كلمه را با فاصله مي گوئيم آنگاه خودش به طور كامل بگويد و بهتر است كلماتي باشد كه از درس انتخاب شده و دانش آموز بيشترين مشكل را در آن صداها دارد. صبحـ  گا   هي ß صبحگاهي.

17.            آخرين بخش هر واژه را خود دانش آموز بگويد. مثال: نو- دانش آموز بگويد: روز ß نوروز. لـِ  دانش آموز بگويد: باس ß لباس.

اميد كه بتوان گامي هرچند اندك در پيشبرد اهداف آموزشي برداريم.