بررسي ميزان توافق مصاحبه باليني با آزمون MMPI (فرم كوتاه)
در تشخيص اختلالات شخصيت

 

دكتر عبدالله نجات‌بخش[1]- دكتر علي فخاري[2]- عبدالرسول صفائيان[3]

چكيده

زمينه و هدف: يكي از موضوعات مهم در اندازه‌گيري روانشناختي, يافتن ابزارهاي مستقل و داراي نتايج يكسان براي ارزيابي يك ساختار است. به دست آوردن همگرايي ميان ابزارهاي مجزا دشوار مي‌باشد؛ به همين دليل پژوهشهاي اندكي همگرايي اين روشها را با يكديگر مورد بررسي قرار داده‌اند و توافق تشخيصي ضعيفي بين اين ابزارها گزارش شده است. مطالعه حاضر با هدف بررسي ميزان توافق دو روش مصاحبه باليني مطابق
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-1V-TR) با آزمون
Minnesota Mutiphasic Personality Inventory (MMPI) در تشخيص اختلال شخصيت (مرحله فعال بيماري) انجام شد تا چگونگي روايي آزمون MMPI فرم كوتاه كه در حال حاضر در ايران مرسوم شده است، با تشخيص باليني مسجّل شده، مورد بررسي قرار گيرد.

روش بررسي: در اين مطالعه مشاهده‌اي- تحليلي و مقطعي، بيماران بستري و سرپايي مراجعه‌كننده به بيمارستان رازي تبريزكه به صورت تصادفي انتخاب شده بودند، طي دو مرحله به كمك مصاحبه باليني و آزمون MMPI (فرم كوتاه) مورد ارزيابي قرار گرفتند. اطلاعات كسب‌شده در فرم‌هاي جداگانه ثبت گرديد؛ به گونه‌اي كه روانپزشك مصاحبه‌كننده و روانشناس آزمونگر اطلاعي از نتايج تشخيص يكديگر نداشتند؛ سپس شاخصهاي عملكرد تشخيصي MMPI, ضريب كاپا, عدد P و قدرت تشخيصي مثبت و منفي, براي تعيين ميزان توافق روشهاي ياد شده محاسبه گرديد.

نتيجه‌گيري: نتايج اين تحقيق، همگرايي متوسطي را بين آزمون MMPI و تشخيص باليني نشان داد و ويژگي اين آزمون نسبت به حساسيت آن كاربرد بالاتر آن را در رد كردن اختلال شخصيت نسبت به تائيد آن مي‌رساند. استنتاج تبيين‌هاي گوناگوني براي علت بالا نبودن همگرايي روشهاي ارزيابي فوق مطرح مي‌شود كه در آن ميان نارسايي در ابراز علائم و ملاك‌هاي تشخيصي و مشكلات مربوط به حساسيت پايين مقياسهاي ارزيابي در آزمون MMPI فرم كوتاه چشمگيرتر مي‌باشد.

كليد واژه‌ها: مصاحبه باليني؛ آزمون MMPI (فرم كوتاه)؛ اختلالات شخصيت

افق دانش؛ مجله دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني گناباد (دوره 10؛ شماره 2؛ سال 1383)

 


مقدمه

يكي ازموضوعات با اهميت در مسير تشخيص اختلالات رواني، بكارگيري ابزارهاي مستقل و داراي نتايج يكسان براي ارزيابي يك ساختار مي‌باشد. اين ابزارها بايد از نظر شكل و محتوي به اندازه كافي متفاوت باشند كه همگرايي آنها چيزي بيش از روايي (شكلهاي معادل, يا آزمون- آزمون دوباره) را نشان دهد؛ يعني هر قدر دو ابزار اندازه‌گيري از نظر شكل يا محتوا با يكديگر همپوشي بيشتري داشته باشند, ارزيابيهاي به دست آمده، مستقل تلقي نمي‌شوند و از اين رو شواهد ضعيف‌تري از اعتبار همگرا را نشان مي‌دهند. با وجود اين در برخي از قلمروهاي روانشناختي (به عنوان مثال ارزيابي هوش) يا در خصوص مقياسهاي نشانگان باليني معين (براي مثال مقياس درجه‌بندي هاميلتون براي افسردگي و پرسشنامه بك) اعتبار همگراي مناسبي حاصل گرديده است؛ بنابراين يافتن اعتبار همگرا در قلمروي آسيب‌شناسي شخصيت و اختلال رواني نيز داراي اهميت است (1).

ابزار مورد توجه و با اهميت در تشخيص بيماري گرفتن تاريخچه‌اي مستند در هر مرحله‌ است و توانايي اجراي يك مصاحبه باليني جامع، نخستين و اساسي‌ترين گام در ارزيابي و درمان بيمار مي‌باشد؛ به همين دليل براي اجراي يك مصاحبه مؤثر منعطف و سليس متخصصان بهداشت رواني بايد اصول اساسي و زيربناي فرايند مصاحبه را بدانند (2).

نكته قابل توجه اهميت در مصاحبه باليني و آزمونهاي روانشناختي در تشخيص اختلالات روانپزشكي، عدم دسترسي به ابزارهاي تشخيصي مورد مصرف در ديگر رشته‌هاي تخصصي (براي مثال مطالعات راديولوژي و...) مي‌‌باشد (3).

هر كدام از اين روشهاي تشخيصي مزايا و نارسايي‌هايي دارند و هيچ يك را نمي‌توان بهترين معيار دانست؛ با وجود اين كه مصاحبه‌هاي ساخت يافته براي تشخيص اختلالهاي رواني با بررسي طبقه‌بندي شده آن روايي بالايي را نشان مي‌دهند، ولي در مقايسه با ساير روشهاي گوناگون شباهتي به يكديگر نداشته‌اند (1).

با توجه به افزايش روزافزون انجام آزمونهاي مختلف روان‌شناختي از جمله آزمون شخصيتي چند وجهي MMPI و تعداد قابل توجه درخواست‌شده در مراكز درماني كشور بويژه فرم كوتاه 71 گزينه‌اي, مطالعه حاضر با هدف بررسي ميزان توافق نتايج آزمون مزبور با نتايج حاصل از مصاحبه باليني انجام شد و اختلالات شخصيت در مراكز درماني مورد بررسي قرار گرفت.

 

روش بررسي

در اين مطالعه مشاهده‌اي- تحليلي و مقطعي آزمونهاي پژوهش را 33 مراجع سرپايي و بستري در بيمارستان رازي تبريز در مدت 12 ماه از تير 82 لغايت تير 83 تشكيل دادندكه به صورت تصادفي از بين مراجعه‌كنندگان انتخاب شدند. اجراي پژوهش در چند مرحله انجام گرفت. در مرحله نخست مصاحبه‌باليني ساختاريافته بر اساس TR-IV-DSM انجام شد؛ به كمك اين مصاحبه, مصاحبه مكرر ديگر همكاران, تشخيص نهايي درج شده در پرونده ترخيصي بيمار, تشخيص داده شد و اطلاعات براي هر بيمار در فرم ويژه‌اي جمع‌بندي گرديد؛ سپس بيماران براي انجام آزمون MMPI به روانشناس باليني معرفي شدند. هرچند آزمون توسط روانشناس به طور همزمان با مصاحبه انجام شد (در زمان فعال بودن علائم بيماري) ولي به جز مشخصات اوليه بيمار، هيچ اطلاعي از تشخيصهاي باليني بر اساس مصاحبه را نداشت و نتايج حاصل فقط بر اساس تفسير آزمون و ترسيم نيمرخ از مقياسها ارائه گرديد. روانپزشك مصاحبه‌گر نيز از نتايج آزمون مطلع نبود.

روانشناس آزمونگر تمامي بيماران را تحت آزمون MMPI فرم كوتاه (71 گزينه‌اي) قرار داد؛ شرايط آزمون براي همه بيماران يكسان بود. مصاحبه باليني از نوع توصيفي و به‌صورت نيمه‌ ساخت‌يافته مطابق TR-IV-DSM تدوين و اجرا گرديد. آزمون MMPI (فرم كوتاه) استاندارد شده براي ايران يك ابزار 71 سؤالي خود گزارشي شامل «درست، غلط يا نمي‌دانم» است كه با تشخيصهاي محور‌ها در DSM-IV-TR ارتباطاتي را نشان مي‌دهد (3) و تفسير نمرات مقياسهاي ترسيم شده در نيمرخ نتيجه آزمون را مشخص خواهد كرد.

در پايان تشخيصهاي عنوان شده در مصاحبه باليني روانپزشكي با تشخيصهاي حاصل از آزمون MMPI مقايسه شدند و مقياسهاي عملكرد تشخيصي شامل حساسيت، ويژگي، توان پيش‌بيني‌كننده مثبت و منفي, سطح كلي توافق با ملاك خارجي (توان تشخيصي كلي) قدرت تشخيصي مثبت ومنفي, ضريب كاپا و عدد P محاسبه گرديد. حساسيت به نسبت مثبتهاي درستي كه توسط آزمون تشخيص داده شد، اشاره دارد؛ در حالي كه ويژگي نسبت منفي‌هاي درست تشخيص داده شده، توسط آزمون مي‌باشد؛ توان پيش‌بيني‌كننده منفي احتمال نبود بيماري را به شرط منفي بودن نتيجه آزمون نشان مي‌دهد. توان پيش‌بيني‌كننده مثبت احتمال وجود بيماري را به شرط مثبت بودن نتيجه آزمون نشان مي‌دهد. توان تشخيصي كلي، شاخص عمومي درست بودن طبقه‌بندي تشخيصي است.

 

يافته‌ها

در جدول 1، تعريف‌ها و فرمول‌هاي محاسبه‌اي اين ويژگيها نشان داده شده است و ضريب كاپا كه ميزان توافق بين ابزار تشخيصي را نيز نشان مي‌دهد (1) محاسبه شده است. ويژگي عملكرد تشخيص 30 بيمار مورد بررسي در جدول2 نشان داده شده است. براي تعيين ميزان توافق مصاحبه باليني با آزمون MMPI ضريب كاپا با استفاده از نرم افزار SPSS محاسبه گرديد. براي دقت نظر بيشتر و مقايسه قابل قبول‌تر عملكرد تشخيصي، موارد مورد پژوهش به صورت جامع‌تر محاسبه و بر اساس نتايج حاصل از جدول 2 استتناج مربوطه، مورد بحث قرار گرفت.

در افراد غير بيمار از نظر مصاحبه باليني روانپزشكي, نتايج آزمون MMPI درحدود 84% منفي (عدم اختلال شخصيت) و در حدود 16% مثبت (با اختلال شخصيت) گزارش شد (جدول 2).

در افراد با اختلال شخصيت نتيجه آزمون MMPI حدود 94% منفي (عدم اختلال شخصيت) و در حدود 6% اختلال شخصيت گرازش گرديد (جدول 2).

حساسيت آزمون MMPI فرم كوتاه براي تشخيص اختلال شخصيت در حدود 79% و ويژگي آن در حدود 86% حاصل گرديد (جدول 2).

ضريب كاپا برابر 6/0 بود كه حاكي از توافق ضعيف تا متوسط بين آزمون MMPI و مصاحبه باليني مي‌باشد (000/0=P) (جدول 2).

قدرت تشخيصي واقعي بيمار، در اين اختلال حدود 54% و قدرت رد احتمال بيمار بودن، حدود 81% گزارش شد (جدول 2) .

نتايج فوق حاكي از ارزش بالاتر اين آزمون در رد كردن اختلال شخصيت نسبت به تأييد تشخيص آن مي‌باشد؛ هرچند كه حساسيت بالاي آزمون هم با ارزش قلمداد مي‌شود.

جدول 1- مشخصه عملكرد تشخيصي

 

a+b

c+d

N

غير بيمار

بيمار

نتيجه آزمون

b

a

+

d

c

-

b+d

a+c

 

Se (حساسيت)= *100 

Sp (ويژگي)= *100     

CI (شاخص اثربخشي)= *100

Pr+ (ارزش پيش‌بيني‌كننده مثبت)= *100

Pr- (ارزش پيش‌بيني‌كننده مثبت)= *100

Po+ (قدرت تشخيصي مثبت)= *100     

Po- (قدرت تشخيصي منفي)= *100

 

 

جدول 2- مشخصه‌هاي عملكرد تشخيصي آزمون MMPI
در اختلال شخصيت

نتيجه آزمون

تشخيص باليني

غير بيمار

بيمار

+

-

 

000/ = P

15

26

94

7

183 = CI
 16/54 = Po+

4/63 = Pr+

 78/78= Sp

6/0 = к  

03/81 = Po‑

06/93 = Pr‑

 23/86 = Sp

 

بحث و نتيجه‌گيري

بررسي يافته‌ها ميزان توافق متوسطي را ميان مصاحبه روانپزشكي و ارزيابي روانشناختي (آزمونMMPI فرم كوتاه) در تعيين اختلالات شخصيت نشان مي‌دهد (ضريب كاپا براي اختلال شخصيت 6/0).

دلايل گوناگوني را مي‌توان براي توجيه اين يافته مطرح نمود؛ نخست آن كه تشخيصهاي روانپزشكي بر پايه معيارهاي DSM انجام مي‌شوند و بازتاب يك ديدگاه تجربي مي‌باشند (3)؛ ولي مقياس‌هاي آزمون MMPI بازتاب يك ديدگاه نظري مي‌باشند؛ بنابراين به نظر مي‌رسد كه ساختارهاي پايه‌اي روشهاي ارزيابي اختلال روانپزشكي فوق در پژوهش كاملاً يكسان نيستند.

همچنين استفاده از فرم كوتاه آزمون MMPI كه از 71 ماده تشكيل شده است (در مقابلMMPI تجديد نظر شده كه از 567 ماده تشكيل شده) (4) در كسب اطلاعات و ارزيابي نشانه‌هاي كلينيكي محدود است؛ پژوهشهاي انجام‌شده نشان داد كه فرم كوتاه آزمون MMPI (180 گزينه‌اي) براي پيش‌بيني و كسب نشانه‌هاي كلينيكي غير قابل اعتماد مي‌باشد و به كمك اين فرم آزمون اطلاعات محدودي كسب مي‌گردد (5).

از طرفي در بررسي روانشناختي (آزمون MMPI) نيز خوب يا بد جلوه دادن خود در پاسخ به پرسشنامه بر روي مقياسهاي آزمون تأثير مي‌گذارد.

در تحقيق ديگري در سال 2003 محققان گزارش كردند كه اعتبار مقياسهاي نرمال MMPI در بيماران روانپزشكي بويژه آنهايي كه علائم را برون‌ريزي مي‌كنند، در مردان 30% و در زنان 25% مي‌باشد (6). تبيين ديگر در خصوص پژوهش فوق ويژگي بالاي آزمون MMPI نسبت به حساسيت آن مي‌باشد؛ بنابراين مي‌توان آزمون مزبور را براي رد كردن احتمال وجود اختلال شخصيت با اهميت‌تر از كاربرد آن در تأييد تشخيص اين اختلال دانست.

نكته قابل توجه در بررسي نتايج پژوهش فوق در خصوص ميزان توافق نتايج اختلال شخصيت به كمك اين دو ابزار تشخيصي (مصاحبه باليني و آزمون MMPI) نسبت به نتايج حاصل از پژوهش مشابه براي اختلالات خلقي و سايكوز نشان مي‌دهد كه ميزان حساسيت آزمون MMPI براي اختلال شخصيت به صورت چشمگيري بالاتر است؛ هرچند كه به مثابه اختلالات فوق كماكان ويژگي آزمون نسبت به حساسيت آن بارزتر مي‌باشد (7).

تفسير وضعيت فوق مؤيد نام‌گذاري مرتبط آزمون فوق (آزمون شخصيت) مي‌باشد. از طرفي بيشترين شخصيتهاي مورد آزمون به صورت تصادفي از گروه B اختلالات شخصيت بودند كه انتظار مي‌رود برون‌ريزي علائم در آنها بارزتر باشد.

 

تشکر و قدردانی

با تشكر از جناب آقاي جاويد، سركارخانم اكبري، سركار خانم عباسي كه در انجام آزمون MMPI در اين پژوهش همكاري صميمانه داشته‌اند.   


منابع:

1- افخم ابراهيمي ع، صالحي م. بررسي ميزان مصاحبه باليني سازمان يافته با آزمون MCMI -II در تشخيص اختلال شخصيت. فصلنامه انديشه و رفتار. 1379(22و 23): 79-86.

2- ايي جري ف، تيموتي جي ت. سنجش شخصيت، روانشناسي باليني. ترجمه فيروزبخت م. چاپ اول، تهران: انتشارات شيداسب؛ 1377:
281-320.

3- اوتمر ا، اوتمر ر. مصاحبه روانپزشكي براساس DSM-IV. ترجمه آرزومندي ح، بهشتي م. تهران: ارجمند؛ 1377: 15-25.

4- Bogenschutz M, Narenberg H: Classification of mental disorders. In: Sadock B, Sadock V. (eds.) Comprehensive Text Book of Psychiatry. Philadelphia: Williams & Wilkins; 2000: 824, 830-36.

5- كراث مارنات گ. پرسشنامه شخصيتي چند وجهي مينه سوتا. راهنماي سنجش رواني. ترجمه و ويرايش پاشا شريفي ح. چاپ دوم. تهران: رشد؛ 1375: 381-490.

6- Gass CT, Gonzales,C. MMPI -2 short form proposal. J Nation Acad Neuropsychol 2003; 18 (5): 521- 27.

7- Svanum S, McGrew J. An estimate and comparison of MMPI and MMPI-2 concurrent validity. Predicting DSM-III-R diagnoses among college students. J Nerv Ment Dis 1996; 184(7): 417-24.


 

An investigation on the clinical interview agreement with MMPI test (short form) in the diagnosis
of personality disorders

 

Nejatbakhsh A. *, Fakhari A. **, Safaian AR.***

 

Abstract:

Background and Aim: One of the most important issues in the measurement of psychology is finding outonomous instruments containing similar results to evaluate a structure. Obtainig Convergence among separate instruments is difficult, so fewer researches have already studied the convergence of such methods together and a weak diagnostic agreement has been reported among these instruments. The aim of this study was to investigate the rate of agreement between two clinical interview methods according to DSM-IV-TR with MMPI test in diagnosing personality disorders. (Active phase of illness) to determine the admissibility of short- form MMPI test being currently common in Iran.

Materials and Methods: In this analytic- observational and cross-sectional study, the hospitalized and out-patients referring to Tabriz Razi hospital, were selected randomly and assessed during two stages through clinical interview and MMPI test (short- form). The collected data were recorded in separate forms, so that the psychotherapist interviewer and the psychologist tester did have no information about the diagnostic results. Then the indices of MMPI diagnostic performance, kappa coefficient, P number and positive and negative diagnostic power were calculated to determine the agreement rate of the mentiored methods.

Results: The obtained results showed an average convergence between MMPI test and the clinical diagnosis and the spesifity (sp) of this test relative to its sensitivity (se) indicated its higher function in excluding the personality disorder comparing to its confirmation.

Conclusion: Various statements are posed for low convergence between the mentioned evaluative methods among which the dysfunction in expressing the diagnostic symptoms and criteria and the problems relating to the low sensitivity of the evaluative scales in short form MMPI test are remarkable.

 

Key Words: Clinical interview; MMPI test (short form); Personality disorder

 

 

 

 

 

 

* MD, Psychiatry Resident, Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Tabriz University of Medical Sciences

** Assistant Professor, Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Tabriz University of Medical Sciences

** Faculty Member, Department of Hygiene, Faculty of Hygiene and Nutrition, Tabriz University of Medical Sciences


1 (نويسنده مسؤول)؛ دستيار تخصصي گروه آموزشي روانپزشكي، دانشكده: پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تبريز

آدرس: تبريز- دانشگاه علوم پزشكي تبريز- دانشكده پزشكي- گروه آموزشي روانپزشكي

تلفن: 3804486 (كد:0411)  نمابر: 3803353 (كد:0411)  پست الكترونيكي: Librazi.tbzmed.ac.ir

2 استاديار گروه آموزشي روانپزشكي، دانشكده: پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تبريز

3 عضو هيأت علمي گروه آموزشي بهداشت، دانشكده بهداشت و تغذيه، دانشگاه علوم پزشكي تبريز